Aanvraag terugbetaling uniform

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Gegevens van het kind

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Geboortedatum Dit veld is verplicht in te vullen

Item waarvoor de terugbetaling gevraagd wordt Dit veld is verplicht in te vullen

Bedrag Dit veld is verplicht in te vullen

Voeg een betalingsbewijs toe Dit veld is verplicht in te vullen

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

bv. een foto van de rekening

Gegevens van het gezin

Voornaam en naam van een ouder/voogd Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente / Stad Dit veld is verplicht in te vullen

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Rijksregisternummer Dit veld is verplicht in te vullen

Duid aan of het gezin voldoet aan één van de volgende voorwaarden: Dit veld is verplicht in te vullen

Recht op verhoogde tegemoetkoming (automatische toekenning)
Pleeggezin
Attest Fedasil
Heeft het financieel moeilijk - contactpersoon Wendy Boelaers 011 80 83 35
collectieve schuldbemiddeling
Krijgt ondersteuning van het Sociaal Huis
Contactpersoon bij Sociaal Huis

De gegevens worden verwerkt door Lokaal Bestuur Heusden-Zolder, Heldenplein 1, 3550 Heusden-Zolder.

We gebruiken deze gegevens enkel in het kader van het registreren, toewijzen en opvolgen van aanvragen voor het fonds in Heusden-Zolder, en om anonieme statistieken samen te stellen.